Mẫu phiếu đăng ký dự thi

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

 

PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI

HỘI THI SÁNG TẠO KỸ THUẬT THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG

 LẦN THỨ NHẤT, NĂM 2016

 

 

Kính gửi:Ban tổ chức Hội thi Sáng tạo kỹ thuật thành phố Hải Phòng lần thứ nhất, năm 2016

 

A. Tôi là:………………………………………………………………......

Trình độ học vấn:………………………………………………………

Học hàm, học vị (nếu có):…………………………………………………

Quốc tịch………………….      Nam/nữ……………

Ngày, tháng, năm sinh:………………          Dân tộc:.……….............

Đơn vị công tác (nếu có):…………………………………………………

Địa chỉ nơi công tác:.……………………………………………………

Điện thoại:……………………          Email:……………………………

Địa chỉ nhà riêng:…....……………………………………………………

Điện thoại cố định:………………………Di động:….……………………

Là tác giả hoặc đại diện cho các tác giả của công trình (giải pháp), dự thi:

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

B. Hồ sơ gồm có (đánh dấu x vào mục nếu có tài liệu):

1. Phiếu đăng ký dự thi                       

2. Danh sáchđồng tác giả

3. Bản mô tả giải pháp dự thi

4. Toàn văn giải pháp dự thi

5. Mô hình, hiện vật, sản phẩm mẫu

6. Các tài liệu khác

C. Lĩnh vực dự thi

1. Công nghệ thông tin, điện tử, viễn thông

2. Cơ khí tự động hóa, xây dựng, giao thông, vận tải

3. Vật liệu, hóa chất, năng lượng

4. Nông, lâm, ngư nghiệp, tài nguyên và môi trường

5. Y dược

6. Giáo dục, đào tạo

7. Cải cách thủ tục hành chính, quản lý kinh tế, văn hóa, xã hội

D. Danh sách các đồng tác giả:

Chúng tôi có tên dưới đây là đồng tác giả của công trình (giải pháp) tham dự Hội thi Sáng tạo kỹ thuật thành phố Hải Phòng lần thứ nhất (2016-2017), thoả thuận về phần đóng góp của từng người và cam kết mọi quyền lợi có liên quan được tính theo phần trăm đóng góp, bao gồm:

TT

Họ và tên

Giới tính

Năm sinh

Nơi công tác

Phần trăm đóng góp (%)

Chức danh (chủ nhiệm hoặc…)

Ký tên

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tôi (chúng tôi) xin được tham dự Hội thi Sáng tạo kỹ thuật thành phố Hải Phòng lần thứ nhất, năm 2016. Tôi (chúng tôi) xin cam đoan công trình (giải pháp) nói trên là của tôi (chúng tôi), do tôi (chúng tôi) nghiên cứu, sáng tạo ra và các tài liệu gửi kèm là hoàn toàn phù hợp với bản gốc mà tôi (chúng tôi) đang giữ. Tôi (chúng tôi) cam kết không vi phạm quyền sở hữu trí tuệ của bất cứ ai. Nếu sai chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

……………., ngày………tháng………..năm  2016

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN

(Hoặc chính quyền địa phương)

 

TÁC GIẢ

(hoặc đại diện tác giả)

 

 

 
 

 


Scroll To Top